Utfordringer i kultursensitiv terapi

Av Marianne Østby

”…we know enough about your suffering and your special condition (things that you have no inkling of) to recognize that it is a disease…..our science enables us to call your madness a disease, and consequently we doctors are qualified to intervene and diagnose a madness in you…” (Foucault, 1997: 49).

Foucaults beskrivelse av den klassiske psykiatri’s etablerte maktrelasjoner viser hvordan et kunnskapssyn kan fungere som legitimering av ekspertens makt over enkeltmennesket. Individets subjektive opplevelse og kunnskap om sin tilstand blir lite relevant når målsetningen er å klassifisere psykiske lidelser på et ”objektivt” grunnlag med gjenkjennelige fellestrekk som dekker en diagnose. Denne artikkelen tar for seg hvordan kulturmøter utfordrer den kunnskap og forståelse som anvendes i terapi med flyktninger. En rekke fagfolk beskriver hvordan etniske minoriteters psykiske helse påvirkes av deres sosiale omgivelser og opplevde livssituasjon (Arenas, 1997, Mirdal, 1997, Van der Veer, 1995). Terapi med flyktninger utfordrer fagfolks måte å tenke ”hjelp” på. Hensiktsmessig terapi setter kanskje krav til andre behandlingsformer enn dem vi tradisjonelt anvender for å møte behandlingsmessige utfordringer. I artikkelen ønsker jeg bl.a å sette fokus på hvorvidt den etablerte fagtradisjonen innenfor psykologien kan virke klientifiserende, spesielt i forhold til pasienter som ut fra den herskende kulturelle kontekst kan bli definert som svake, avhengige og ute av stand til å ta vare på seg selv og sin familie. Artikkelen tar med hensikt utgangspunkt i en noe kategorisert og stereotypisk forståelse av tradisjonell ”vestlig” psykologi. Dette gjøres for å tydeliggjøre diskusjonen om utfordringer i kultursensitiv terapi. Den siste delen av artikkelen bruker systemisk terapi som eksempel på en vestlig terapiform for å diskutere hvorvidt denne gir rom for kultursensitivitet.

 

Klargjøring av noen kjernebegreper

Når kultursensitivitet er vår utfordring, blir valget av tilnærminger og begreper viktig. Artikkelen tar for seg forskjellige tilnærminger til ”selvet”, vestlig etnosentrisme, psykologiens universalisme og definisjoner av ”normalitet”, som betydningsfull for tradisjonelle vestlige terapiformer. I en kultursensitiv terapi må kanskje vår etablerte kunnskap videreutvikles som grunnlag for behandling og terapi av de ”etnisk andre” (Arenas, 1997). I psykologien brukes ofte både ”tverrkulturell”, ”transkulturell” og ”interkulturell” for å beskrive at kommunikasjon og samhandling foregår mellom personer med ulike verdisett som de deler med en større referansegruppe (Arenas, 1997). Bruken av kulturbegrepene kan være misvisende, da kultur framstår som noe en person er. Det er viktig å merke seg at kultur er noe dynamisk og foranderlig (Hjelde, 1999). En av mange definisjoner på kultur ser vi hos Marsella og Yamada (1999) [1]. Utfordringen i en kultursensitiv terapi handler i stor grad om den vestlige psykologiske kultur slik den framstår som mer eller mindre gyldige for terapeutisk forståelse og behandling av flyktninger.

 

Depresjon, flyktninger og kultur

ICD-10 (International Classification and Diagnostics) opererer med en rekke diagnoser på depresjonstilstander, og kategoriserer depresjon som en affektiv lidelse der forandringer i humør følges av endret aktivitetsnivå (WHO ICD-10, 2000). Oestrich (2000) kategoriserer depresjon som en type angstlidelse. Vestlig behandling av depresjon er i stor grad påvirket av kognitiv psykologi som tar utgangspunkt i at individer konstruerer mening i form av kognitive skjema. Dette regnes som automatiske tanker som styrer informasjonsbehandling og påvirker emosjoner, atferd og fysiologiske reaksjoner. Depresjon forklares som negative tankeforstyrrelser rundt synet på seg selv, omverdenen og framtiden (Oestrich, 2000, Beck et.al, 1979). Psykologen ser etter symptomer på depresjon som nedstemthet, passivitet, selvkritikk, lavt selvbilde, håpløshet og pessimisme (Oestrich, 2000).  Hvis vi nå skal bruke depresjon som eksempel, finnes det spesielle faktorer ved utviklingen av depresjon hos flyktninger, og gir dette spesielle utfordringer i terapi?

For å forstå flyktningens psykiske tilstand bør historier om flukt, krig, fengsling og tortur gjøres relevant i behandlingen. Kunnskap om pasientens opplevelsen av traumatisering og kjennskap til posttraumatiske belastningsreaksjoner (PTSD) kan være spesielt relevant også i de tilfeller der pasienten kommer til behandling for depresjon. Ifølge Arenas (1987) kan apati, isolasjon, nostalgi, bitterhet og selvmordstanker samt en generell mangel på interesse for omgivelsene forekomme som reaksjoner på flyktninge- og eksiltilværelsen. Asylmottaksfasen og oppholdet i eksil kan for mange fortone seg som en ventetilværelse uten egen verdi i seg selv. Problemer som mangel på arbeid og bolig, samt fraværet av venner og familie kan innebære en stor grad av tapsopplevelse. Pasientens symptomer bør også forstås i lys av at eksilet kan innebære opplevelse av at ens fortid ikke lenger er gyldig da kunnskap man besitter ikke lenger er anvendbar i det nye landet. Samtidig er framtiden usikker og kan fortone seg som kaotisk. Depresjoner hos flyktninger viser seg derfor ofte etter en tid i eksillandet. Dette kan ifølge Arenas (1987) være en reaksjon på opplevelse av paradoksale tilstander av lettelse over å være i sikkerhet kontra angstfølelse, avmakt og sorg over tapet av tidligere tilværelse. Eksiltilværelse kan medvirke til håpløshet og opplevd hjelpeløshet der en er prisgitt andres hjelp for å klare seg. Store deler av det som tidligere var meningskapende og dannet grunnlag for opplevelse av identitet og tilpasning, er borte. Disse spesielle problemstillingene innebærer at vi i terapi med depressive flyktninger må utforske flyktningens spesielle historie og opplevelse av angst og depresjon for å finne det relevante meningsgrunnlaget for den psykiske lidelsen.  Når flyktninger utvikler depresjon, må behandlingen f.eks ta i betraktning personens livssituasjon i eksil så vel som traumatiske livsbegivenheter, sorg- og tapshistorie. Ifølge Kleinman og Good (1985) kan depresjon forstås som et resultat av samspill mellom faktorer hos individet og samfunnet. Sammen med personens affektive og kognitive stil og fysiologiske betingelser formes utviklingen av depressive symptomer i samspill med sosiale livsbetingelser. Depresjon kan altså ikke forstås som et isolert fenomen. Pasientens helhetlige livssituasjon og livsopplevelse må tas i betraktning. I psykologien har man tradisjonelt brukt betegnelsen ”maskert depresjon”, der det antas at kulturelle holdninger og verdier maskerer den virkelige, indre og individuelle lidelsen. Ifølge Kleinman (1997) er det mer fruktbart å anerkjenne at kultur kan være en medvirkende faktor til å strukturere et meningsinnhold, som kan framstå som en viktig komponent i selve opplevelsen av symptomene. Derfor må det også stilles spørsmål ved den kognitive vestlige oppfattelse av depresjon som fenomen. En reaktiv form for depresjon nevnes ofte som den type depresjon man utvikler som respons på miljøet. Det er grunn til å anta at minoritetsbefolkninger opplever en særlig høy grad av stress, og at de også kan utvikle depresjon som en følgereaksjon på tap og traumatisering (Madsen, RCT april 2001). Ødegard (1932) viser f.eks i sin epidemiologiske studie av norske emigranter til USA at emigranter har en generelt høyere forekomst av sinnslidelser enn befolkningen i vertslandet og opprinnelseslandet. Disse sinnslidelser hevder han kan være reaksjoner på  skuffelser over sosiale og økonomiske problemer, isolasjon, språkproblemer, hjemlengsel og tap av familie og venner.

Kulturbegrepets relevans for vår praksis må vurderes i forhold til dets anvendbarhet. Kultur er i seg selv en teoretisk og abstrakt konstruksjon, men kan brukes til å stille hypoteser og spørsmål rundt individets opplevelser. Berliner (1997) beskriver hvordan det konkrete og unike ved klientens opplevelse bør fanges i terapien slik at kulturforståelse ikke blir en ytre generalisering, men noe som kan brukes for å gripe pasientens konstruksjon av mening.

 

Kultur og selvet

Ifølge Marsella og Kaplan (1999) påvirkes vår fortolkning av de depressive symptomer av hvilke begreper man har om selvet, og om hvordan individer bygger sin selvoppfatning. Gjennom sosialisering påvirkes vår personlighet av de kulturelle måter å forstå verden og oss selv på (Castillo, 1997). Våre kulturelle forventninger påvirker hvorvidt en opererer med begrepet ”depresjon”, og styrer terapeutens søken etter symptomer på en depressiv tilstand. På samme måte kan kulturelle særtrekk styre hvilke psykiske konstruksjoner vi mener skal endres eller gjenoppbygges i behandlingen, og hvilke terapiformer som vurderes å være effektive.

Vi så tidligere hvordan den kognitive forståelse av depresjon tar utgangspunkt i individet. Vestens oppfatninger om ”selvet” kan generelt sies å være en individualistisk oppfatning av selvet som en spesifikk og  indre kvalitet ved individer[2]. Det psykisk sunne individ har kontroll over sitt selv, er i stand til å styre egne tanker og har ansvar for egen atferd. Individet skal framstå med egne meninger, hevde seg selv som person og kunne leve selvstendig og uavhengig av f.eks familie (Hofstede, 1999, Landrine, 1995). Som synonym til selvet brukes begrepet ”personlighet” (Dictionary of Psychology, 1995). I vestlig kultur er dette betegnelsen for de individuelle særtrekk som bl.a danner grunnlag for atferd. Individer regnes for å ha egne og selvstendige personligheter som eksisterer uavhengig av andre, og som er stabile over tid og i ulike situasjoner (Burr, 1995). Ifølge en slik idealtypisk forståelse eksisterer psykiske problemer således som et individuelt problem der vedkommende har utviklet patologiske tilstander fordi det har oppstått en ”feil” i individets tilpasning og utvikling. Denne individualistiske tankegang preger den vestlige psykologi der kritisk analyse av individets personlighet og individuell psykoterapi danner grunnlag for å forstå psykiske problemer (Arenas, 1997).  Vestens ideal for modenhet og endring som følge av terapi måles i stor grad ut fra evnen til selvstendighet, selvrealisering og uavhengighet.

I kontrast til en individualistisk oppfattelse av selvet skriver bl.a Landrine (1995) om mer kollektivistiske forståelser av selvet. I stedet for selvhevdelse og selvrealisering som grunnlag for et selv, legges større vekt på sosiale relasjoner og roller som grunnlag for selvoppfatningen. Individets konstruksjon av selvoppfatning regnes i større grad som et resultat av roller og relasjoner (Marsella og Yamada, 1999). Castillo (1997) bruker begrepet sosiosentrisme som kjennetegn for mer kollektivistiske kulturer der de sosiale relasjoner er avgjørende for selvoppfattelse. I terapien kan det derfor bli hemmende å forstå depresjonen for ensidig gjennom en individualistisk forståelse av selvet. Tapsopplevelse regnes også i vestlig terapi som et viktig element i depresjon, men isolasjon fra familie og tap av sosial rolle bør kanskje gjøres enda mer relevant i terapi med flyktninger hvis disse har en mer sosiosentrisk selvoppfatning.

Kulturvariabler kan altså brukes som ytre rammeverk for å forstå hvordan individer sannsynligvis oppfatter seg selv. For å utvikle bedre terapiformer trenger vi denne typen kunnskap for å forstå ulike grunnlag for konstruksjon av selvoppfatning. Mer kollektivistiske oppfatninger kan også gi interessante tilnærminger i terapi med vestlige klientgrupper. Utfordringen for terapeuter med bakgrunn i et vestlig tankesett blir derfor i hvilken grad en skal vektlegge den individualistiske eller kollektivistiske forståelse, og hvordan man kan få til en integrert og helhetlig terapi med hensyn til klientens selvoppfattelse.

 

Universalisme og ekspertposisjon

I den modernistiske tradisjon ønsker man å lage allmenngyldige svar på hvordan verden ser ut (Burr, 1995). Her forsøker en å påvise universelle psykiske tilstander som kan diagnostiseres på ”tvers av kulturer”, f.eks det mye kritiserte PTSD-begrepet (Bracken, 1995). Når Foucault er opptatt av forholdet mellom makt og kunnskap som historie- og kulturspesifikt, mener jeg dette har paralleller til et postmodernistisk kunnskapssyn. I skarp kontrast til modernismen ser man kunnskap som sosialt konstruert uten en sann og allmenngyldig viten (Burr, 1995). Denne sosialkonstruksjonistiske teori gir utgangspunkt for praksisformer som utfordrer den tradisjonelle terapi. Ifølge Kleinman (1988) er det stor grunn til å sette spørsmålstegn ved relevansen av vestlige terapiformer for depressive symptomer på klienter fra ikke-vestlig kulturer. Problemer med reliabilitet og validitet i diagnostisering og behandling forstørres og kompliseres (Marsella og Kaplan,1999,  Kleinman og Good, 1985). Hvis man ut fra et vestlig ståsted finner reaksjoner som håpløshet, passivitet og nedstemthet hos pasienter med minoritetsbakgrunn, betyr det ikke nødvendigvis at symptomene har det samme meningsinnhold for alle mennesker, eller at vi kan hevde at tilstanden depresjon er et universelt psykisk fenomen.

Den vestlige psykologis ønske om å påvise universelle psykiske tilstander  underbygger også synet på terapeuten som ekspert. Med antagelsen om en sann kunnskap uavhengig av kulturelle særtrekk, og terapeuten som innehaver av denne sannhet, kan åpenhet for variasjon og mangfold i terapien reduseres. Dette kan igjen redusere vår evne til kultursensitivitet, og føre til at viktige elementer ved klientens livsforståelse ignoreres. Risikoen for feilvurderinger og feildiagnostisering øker (Marsella og Kaplan, 1999).  Ulike sosialkonstruksjonistiske retninger kritiserer den tradisjonelle psykologi for å patologisere individer gjennom ekspertbasert terapi. Flyktningen står i fare for å klientifiseres[3] gjennom fokus på ”uovervinnelige” problemer som hun ikke har ressurser til å løse uten ekspertens hjelp. Ekspertbasert terapi benytter seg altså i mindre grad av klientens forståelsen av sine problemer eller av kulturelle variasjoner i forståelsen av normalitet og symptomer på psykisk sykdom (Burr, 1995). Vår kunnskap bør derfor utfordres for å utvikle effektive behandlingsformer (Kleinman, 1988).

 

HVORDAN MØTER DEN SYSTEMISKE TERAPI  UTFORDRINGENE?

 

Jeg har forsøkt å gjøre rede for hvordan sosialkonstruksjonistiske retninger utfordrer vårt syn på relevant kunnskap. Terapien og selve terapimøtet kan i denne forståelsen regnes som en sosial relasjon som aktivt skaper sosialt konstruert mening (McNamee og Gergen, 1992). Vi skal eksempelvis se på hvorvidt den systemiske tilnærmingen kan svare på noen av utfordringene i en mer kultursensitiv terapi.

 

Forståelse av selvet som faktor i terapien

Vi så at den vestlige terapiform kan antas å forfekte et individualisert syn på selvet. Systemisk terapi kan defineres innenfor en sosialkonstruksjonistisk allianse der man er mer opptatt av selvoppfatning som avhengig av sosial identitet (Burr, 1995). Selvoppfattelse regnes bl.a som en sosial konstruksjon som skapes gjennom kontakt med andre (Montgomery, 1997).  I terapien utforskes da klientens relevante betydningssystemer i en relasjonell heller enn en individuell forståelsesramme (Montgomery, 1997). Den systemiske terapi forsøker her å skape endring i dette etablerte ”problemsystemet”. Klienten og dennes familiemedlemmer skal sammen gjenetablere sosiale roller og danne grunnlag for gjenskaping av positiv selvoppfattelse. Selvoppfattelsen til den deprimerte ses på som kontekstavhengig, derfor regnes de andre i systemet som viktige for klientens mulighet til å endre de depressive tanker og sin selvoppfattelse som f.eks verdiløs, en belastning, hjelpeløs osv.

Individualistiske eller kollektivistiske oppfatninger kan påvirke terapeutisk praksis. I terapi med pasienter fra såkalte ”kollektivistiske” kulturer bør en kanskje ta mer hensyn til at selvoppfattelsen preges av å forstå seg selv som integrert inn i et system som del av en sosial helhet. Utgangspunktet for systemisk terapi er at man ikke kan forstå en person og dennes problem uavhengig av det systemet vedkommende tilhører. Boscolo et.al (1991) kaller dette det signifikante system, som rommer alle enheter som er i kontakt for å løse det aktuelle problem. Klienten forstås som deltaker i et system der dennes problem ikke kan ses uavhengig av de sosiale relasjoner hun inngår i. Sveaass og Reichelt (1997) viser hvordan systemer rundt klienten ofte utvikler seg til å være problemorganiserende. En familie sosialiseres og lærer seg å leve med fars depresjon, og det skapes interaksjonsmønstre som kan være med på å opprettholde problemet. Systemisk terapi er opptatt av muligheter for utvikling og endring innenfor slike problemopprettholdende systemer. Terapiens mål er å vise hvordan problemet fastholdes i det bestående, for så å forstyrre dette for å skape endringer. Slike endringer kan f.eks innebære en ny problemforståelse og nye alternativer til løsninger (Boscolo et.al, 1991). I terapien blir det derfor viktig å finne måter å endre medlemmenes væremåte og fortolkning av situasjonen på. I de senere år er en også blitt mer opptatt av å ta med det utvidede system rundt klientens hjelpeapparat, og ikke bare se familien som en isolert enhet. Den vestlige psykologis individualisme blir utfordret her, og det kan se ut til at den systemiske terapiform i større grad kan ta hensyn til den mer kollektivistiske oppfatningen av selvet. Klientens nettverk og familie ses i større grad som relevante for å påvirke til løsning og psykisk helbred enn i mer tradisjonell individualterapi.

En viktig kritikk av systemisk terapi kan være at denne mangler et eget fundament i personlighetsteori. Systemisk terapi bør kanskje anses som en praksisform som bl.a. hviler på sosialkonstruksjonistiske ideer, men som får problemer med å forstå utvikling av depresjon i forhold til pasientens øvrige personlighet. Det blir bl.a vanskelig å forklare hvorfor flyktninger med de samme taps- og eksilopplevelser er forskjellige på om de utvikler depresjon eller ikke. Vi får en begrenset forståelse for personlige og individuelle årsaker til depresjonen. På den annen side kan man argumentere for at det i terapi ikke er nødvendig å forstå opprinnelsen til problemet for å løse det, men at det er tilstrekkelig å utvikle nye handlemåter som øker klientens mestringsevne (De Shazer, 1985). Den systemiske metode vil også ha en styrke i sin systemteori da denne kanskje i større grad tar hensyn til de mer kollektivistiske tilnærminger til selvet.

 

Ikke-vitende og ressursfokusert terapi

Vi så at vestlig terapi tradisjonelt har støttet seg til en ekspertholdning der man ut fra et etnosentrisk ståsted benytter seg av noe man ser som universelle normalitetsbegrep, og at dette kan føre til en patologisering og  avhengighet av eksperthjelp.

I kontrast til den tradisjonelle ekspertposisjon tar systemisk terapi en ikke-vitende posisjon (Anderson og Goolishian, 1992). Det betyr at terapeuten blir en profesjonell samtalepartner mer enn en ekspert med de objektivt riktige løsningene. Dette innebærer også at terapeuten ikke må ha all relevant kunnskap om den aktuelle kultur, men driver eksplorerende utforskning av hvert enkelt case. Terapeuten tar i mindre grad utgangspunkt i diagnoser, men fokuserer på perspektiv-utvidende spørsmål som klienten selv må reflektere over (Holme og Humle, 2000). Klienten regnes som ekspert på egen situasjon, men trenger hjelp til å strukturere tanker rundt aktuelle løsninger og meningsinnhold i forhold til sine problemer. Klient og terapeut inngår i en terapetisk allianse  som skal betegnes av et gjensidig samarbeidsforhold. Terapeuten skal inneha nøytralitet ovenfor partene i samtalen, og må også derfor være oppmerksom på seg selv som deltaker i det meningsdannende systemet (Palazolli, 1994, Andersen, 1994). Ingen har mer krav på sannhet i fortolkningen av situasjonen siden denne må skapes i samarbeid mellom alle deltakerne i samtalen.

Innenfor en løsningsfokusert tilnærming i den systemiske tradisjon tar man utgangspunkt i forestillingen om en hverdag der problemet/depresjonen ikke finnes. Samtalen forsøker å avdekke hvordan man kan nærme seg en slik tilstand uten nødvendigvis å drøfte årsaken til depresjonen (De Shazer, 1985). Klienten skal selv finne sitt handlingsrom og handlingsevne for å nå en ønsket tilstand.  Til forskjell fra en tradisjonell ekspertposisjon kan dette kanskje føre til en terapiform som er mer åpen for flyktningens egne ressurser og sterke sider i stedet for å fokusere på patologi og ekspertbaserte løsninger. Terapeuten skal være aktiv i hypoteseformuleringer som skal danne basis for familien og hjelpeapparatets økte informasjon og  gjenskaping av en problemløsende mening, dvs de løsninger som synes spesielt tilpasset deltakernes forståelse av situasjonen (Palazzoli, 1994). Den systemiske terapi tar her utgangspunkt i at problemer skapes sirkulært, dvs at medlemmene gjensidig skaper noen mønstre som opprettholder depresjonen. Den systemiske terapi forsøker å endre disse mønstre, og å skape andre handlealternativer hos deltakerne som kan virke positivt på klientens depressive opplevelse. Den ikke-vitende og ressursfokuserte terapi forsøker kanskje i større grad å aktivere klienten og nettverkets handlemuligheter enn den tradisjonelle ekspertposisjon. Slik kan en kanskje unngå en passiv mottakelse av hjelp som skaper avhengighet. Gjenopprettelse av kontroll hos flyktninger med depresjon kan kanskje endre symptomer som avmakt, lavt selvbilde og hjelpeløshet. På den annen side er en viktig utfordring for denne ikke-vitende posisjon i systemiske terapi at pasienter ofte generelt forventer en aktiv og rådgivende terapeut (Elsaas, 1997). Hvis klienten forventer denne mer ekspertbaserte terapi, vil det være viktig å bruke tid på en felles forståelse av mål og arbeidsmetoder i terapien.

 

Noen betraktninger til slutt:

Artikkelen har tatt for seg noen sentrale utfordringer for en kultursensitiv terapi. Forskning på psykoterapi viser generelt at det er terapeutens person, klientens egne ressurser og forholdet mellom disse som er den mest avgjørende faktor for effekten av terapi. Valget av teoretisk tilnærming og behandlingsmetode har mindre betydning (Jørgensen, 2000, Hougaard, 1993). Spørsmålet blir hvordan terapien fører til endring og bedring av klientens håndtering av sitt liv. Arbeid med flyktninger betegnes ofte som ”psykososialt”, og den systemiske terapiform benyttes ofte her. Et viktig perspektiv er at en ønsker å få til en kvalifisering av individer som i terapien behandles som ”handlende subjekter”  (Nygren, 1995). En kvalifisering av klienten foregår parallelt med en kvalifisering av menneskene rundt klienten; det være seg venner, familie, medlemmer av hjelpeapparatet osv. Terapien skal her kunne føre til nye forestillinger rundt problemet, mulige løsninger, og nye handlinger mer tilpasset den aktuelle situasjonen.  Denne forståelsen utfordrer den tradisjonelle ekspertposisjon. Kanskje kan denne terapiformen også påvirke terapeuter med en vestlig kulturbakgrunn til å drive en mer kultursensitiv praksis i sitt arbeid med flyktninger. Den systemiske terapi vurderes som en metodikk som på mange måter svarer på de viktigste utfordringer for tradisjonell vestlig terapi. Med et sosialkonstruksjonistiske ståsted tar den på mange måter et oppgjør med den tradisjonelle ekspertposisjon, vestlig etnosentrisme og universalisme i psykologien. Det synes allikevel viktig å påpeke at et slikt ståsted i seg selv ikke garanterer en høyere grad av kultursensitivitet, og at det er opp til den enkelte fagperson å stille de relevante spørsmål i forståelsen av den enkelte pasients symptomer og opplevelser.

 

Litteratur

Anderson, H. og Goolishian, H.A. (1992): The Client is the Expert: A Not-knowing Approach to Therapy. I: McNamee, S. og Gergen, K.J (1992): Therapy As Social Construction. Sage. London.

Arenas, J.G. (1987): Flyktningens psykiske kriser: Introduksjon til eksilpsykologi. Dansk Psykologisk Forlag.

Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturell psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Beck, A.T, et.al (1979): Cognitive Therapy of depression. The Guilford Press, NY.

Berliner, P. (1997): Kultur- Adskillelse eller dialog. Kap 1, I: Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturell psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Boscolo, L et al (1991): Systemisk familieterapi- Milanometoden; Samtaler om teori og praksis. Hans Reitzels Forlag. København.

Bracken, P.J. (1995): Hidden Agendas: Deconstructing PostTraumatic Stress Disorder. Kap 2. I: Bracken, P.J. og Petty. C. (ed): Rethinking the Trauma of War. Save the Children. Free Association Books. London/ NY.

Burr, V. (1995): An Introduction to Social Constructionism. Routledge. London.

Castillo, R. (1997): Culture and mental Illness; A Client- Centered Approach.

De Shazer, S. (1985): Keys to Solution in Brief Therapy. W.W. Norton & Company.NY.

Dictionary of Psychology (1995). Second Edition. Penguin Reference Books.

Elsass. P. (1997): Psykoterapeutisk behandling af torturoverlevere. Kap 16. I: Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturell psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Foucault, M. (1997): Psychiatric Power. Etichs. The Essential Works 1. Penguin books.

Hjelde, K.H. (1999): Fremmed, fjern-,tverr- eller interkulturelt? Om begrepsbruk ved helse- og sosialarbeid med flyktninger. I: Kultur, helse og kommunikasjon, Artikkelsamling ved Psykososialt senter for flyktninger, UIO.

Hofstede, G. (1999): Kulturer og organisationer. Handelshøjskolens Forlag.

Holme, M. og Humle, A.S (2000): Fra problem til løsning; Samtalebehandling på systemisk grundlag. Akademisk Forlag A/S.

Hougaard, E. (1993): Psykoterapeutisk effektforskning. Klinisk Psykologisk Forskning. Dansk Psykologisk Forlag.

Jørgensen, C.R. (2000): Mennesket bag terapien. I: Psykolognytt. Nr.18- 2000.

Kleinman, A. (1988): Do Psychiatric Disorders Differ in Different Cultures? I: Rethinking Psychiatry. The Free Press.

Kleinman, A. (1997 ): I: Honkasalo, M-L, og Lindquist, J. (1997): An Interview with Arthur Kleinman, Ethnos Vol. 62:3-4.

Kleinman, A., og Good, B. (1985): Culture and Depression: Studies in the Antropological and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder.  University of California Press.Berkeley. USA.

Landrine, H. (1995): Clinical Implications of Cultural Differences. I: The Culture and Psychology Reader. New York University Press, 1995.

Marsella, A.J, og  Yamada, A.M. (1999): Culture and mental health: An introduction and overview of foundations, concepts, and issues. I: Cuellar, I.,og Paniagua, F. (ed): The Handbook of Multicultural Mental Health: Assessment and Treatment of Diverse Populations. NY, Academic Press. 

Marsella, A.J og Kaplan, A.(1999): Cultural considerations for understanding, assessing, and treating depressive experience and disorder. I: Reinecke, M. og Cohler, B. (ed): Comparative Treatments of Depression. NY. Springer.

McNamee, S. og Gergen, K.J (1992): Therapy As Social Construction. Sage. London.

Montgomery, E. (1997): Forening og forstyrrelse; Terapeutisk arbeid med torturoverleverens selvopfattelse. Kap 14. I: Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturell psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Mirdal, G.M. (1997): Migration og sygdom: fra nostalgi til PTSD. Kap 4, I: Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturel psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Nygren, P. (1995): Psykososialt arbeid som kvalifisering av subjekter. Nordiske Utkast. Nr. 2. 1995.

Oestrich, I.H. (2000): Tankens kraft; Kognitiv terapi i klinisk praksis. Dansk Psykologisk Forlag. København.

Palazzoli, M.S. (1994): Hypotesedannelse, circularitet, neutralitet: Nøgleord i familieterapi. I: Forum nr.2, 1994. Forum.

Sveaass, N.og Reichelt, S. (1997): Udvikling af meningsfulde samtaler med familier i eksil. Kap 10. I: Arenas, J.G. (red) (1997): Interkulturel psykologi. Hans Reizels Forlag. København.

Van Der Veer, G. (1995): Rådgivning og terapi med flyktninge. Hans Reitzels Forlag. København.

WHO ICD-10 (2000): Psykiske lidelser og atferdsmæssige forstyrrelser, Klassifikasjon og diagnostiske kriterier. Munksgaard. København.

Ødegaard, Ø. (1932): Emigration and Insanity; A Study of Mental Diseas. I: Acta psychiatrica et neurologica, supplementum IV. Munksgaard.